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前列腺癌

前列腺癌是50岁以上男性最常见的恶性肿瘤,年龄每增10岁发生率增加.美国每年新病例约209900人(1997年估算).前列腺肉瘤少见,主要见于儿童.未分化前列腺癌,鳞状细胞癌和移行细胞癌也可见,但对常用的控制方法效果差.激素的影响与腺癌的发生肯定有关,但与肉瘤,未分化癌,鳞状细胞癌及移行细胞癌几乎肯定无关.

前列腺癌通常是腺样的,与正常前列腺的组织学结构相似.特征是小细胞增生和大核仁.根据结构进行分级,常用Gleason评分,主要(最流行的)分级(1~5)加上次要(次流行的)分级(1~5)；于是可分为从2级(分化很好)到10级(分化很差).分期见表233-1.

症状,体征和诊断

前列腺癌一般发展较慢,可无症状.疾病晚期可出现膀胱出口梗阻或输尿管梗阻的症状或血尿.转移至骨盆,肋骨和椎体可引起骨痛.前列腺癌晚期在局部可表现为蔓延至精囊的硬结,腺体向旁边的固定.

直肠指检发现异常,经直肠超声(TRUS)显示低回声灶或血清前列腺特异性抗原(PSA)水平升高时应怀疑前列腺癌.然而,确诊需组织学证实,最常用的是经直肠超声指导下经直肠穿刺活检,活检可在门诊进行,无需麻醉.存在神经周淋巴浸润具诊断价值.偶尔从手术摘除的怀疑为良性的前列腺增大的组织中发现恶性变可诊断前列腺癌.

前列腺癌常引起成骨细胞性骨转移.在存在石样硬的前列腺时作骨扫描或X线检查发现往往具有诊断意义.

TRUS可用于肿瘤分期.特别是提供肿瘤穿透包膜及精囊侵害的信息.Roy试验(一种酶的方法)发现血清酸性磷酸酶升高与癌症转移尤其是淋巴结转移密切相关.此酶在良性前列腺增生(前列腺用力按摩后出现轻度增高),多发性骨髓瘤,Gaucher病和溶血性贫血时也可升高.正在研究应用RT-PCR方法检测循环中前列腺癌细胞在分期和估计预后中的价值.

虽然酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原(PSA)水平经治疗后下降,复发时升高,PSA是监测癌肿进展和对治疗反应的最敏感的指标.然而,由于PSA在30%~50%的良性前列腺增生病人(根据前列腺大小和梗阻程度)及25%~92%的前列腺癌病人(根据肿瘤大小)均中度升高,故在早期发现和疾病分期中的作用尚待评估.PSA水平明显升高提示肿瘤包膜外蔓延或发生转移.更新的测定游离抗原与结合抗原比值的方法可以减少无癌肿病人的活检次数.

直肠指检时扪及石样硬块或结节前列腺提示恶性,必须与肉芽肿性前列腺炎,前列腺结石或其他较不常见的前列腺疾病相鉴别.但是直肠指检正常的前列腺并不能排除癌肿.

预后和治疗

很多病人可能获得长期的局部控制,甚至治愈.但其可治性受到很多因素比如肿瘤分级,分期及治疗前的PSA水平,甚至在临床为局部前列腺癌的病人.肿瘤级别低,局限在器官内的病人的生存率实质上与无前列腺癌的相当年龄组一致.一些有局部前列腺癌的老年病人,特别是分化好的,可能无需治疗(例如予以观察),因为其他原因死亡危险性超过前列腺癌.但大多数病人选择根治性前列腺切除术或放疗.对于年龄较轻的病人,根治性前列腺切除术可能最理想,可获长预期寿命,他们发生尿失禁的危险性最小(约2%).约50%的病人能保持勃起功能(如至少能保留一处神经血管丛).放疗可有相似结果,特别在治疗前PSA水平低的病人.标准的外放射疗法一般在7周内给予70Gy(7000rad)的照射量.三维技术可安全地增加照射量达80Gy(8000rad),初步资料表明局部控制率较高.间质照射(植入放射性籽)是否具有同样的疗效尚待评估.

无症状的晚期的局部前列腺癌或发生转移的病人采用激素疗法,联合或不联合放疗辅助有益.激素疗法很少使用外源性雌激素,它具心血管和血栓栓塞性并发症的危险.双侧睾丸切除或用促黄体激素释放激素的兴奋剂可使血清睾丸酮同样的下降.有的病人加用抗雄激素以阻断总的雄激素有益.有症状性骨转移的病人,局部放疗常是姑息性的.激素无效的前列腺癌尚无标准治疗方法；正在研究的细胞毒药物和生物制剂可能有姑息作用,延长生存.但是他们较之单用皮质激素的优越性未得到证实.

参考资料：http://www.bufotanine.com/html/0431/147f.html

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