广州发音矫正:有谁能给我具体地讲讲牙科治疗死髓牙的根管治疗的具体步骤吗？

根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的可靠而最常用的方法。它通过彻底清除根管内的炎症性内容物，达到消除炎症、促进组织愈合、并防止牙髓病和根尖周病再发生的目的。

根管治疗术有三个步骤

第一步是根管预备，即用特殊的设备和器械，通过机械和化学方法，清除根管内的炎症性内容物，以消除根管内的大部分感染。

第二步是根管消毒，通过物理和化学（药物）方法彻底消除根管内的残余感染。消毒药物置入髓室或根管后，应封闭5～7天，待其充分起效，复诊时如无症状则可进行第三步即根管充填。如复诊时仍有症状或根管内仍与较多分泌物，则不宜充填根管，需再行根管消毒，以免充填后发生炎症反应。

第三步是根管充填，将有消毒作用的药物或材料填入并封闭根管，以阻止感染从根管进入尖周组织。

因此，常规根管治疗术一般最少需就诊2次方能完成。

对牙髓塑化治疗的讨论
70年代以来，通过各地同道的临床实践和研究，对牙髓塑化治疗的名称、适应范围、疗效
等提出了疑问，认为该法实际是根管治疗术的液体充填而不是与根管治疗术不同的新的治疗方
法。究竟怎样，需要讨论澄清。
一、根管预备
关于根管预备后的实际情况，Grossman等许多学者做了研究，提示根管预备后仍留有死角，不可能已除去感染物质。因此在各牙髓病学书刊中，从未提出要彻底除去主根管中的感染物质。我们通过实验研究，结果表明只要进行有效的清理，就不一定扩大根管；而且有些弯细根管的根尖1/3处因技术上原因未能扩大时，残髓也未能去除，但力口强根管消毒或充填，同样可治愈尖周病变；又如空管药物疗法也只清理而不扩大根管，但它仍是根管治疗术的一种方法，或者说是根管治疗术的一个分支而已。据川医主编《口腔内科学》(1980、146页，以下简称教材)也说“若根管较直而粗，则不需扩大根管”。
北医口内《牙髓塑化治疗的原理及特点》和(牙髓塑化治疗的临床研究》二文(以下简称北
医文)提出牙髓塑化治疗不必扩大根管，不必将牙髓全部拔除，取出大部即可，近根尖部分可任其留在根管中，(教材》说塑化液的体积必须超过未被塑化物质的体积方能塑化。
据此，根管治疗术和牙髓塑化治疗都需要清除根管内死髓，不过清除程度上即仅在靠近根尖部2—3mm有所差别而已，甚至有时也无差别(根管治疗术在弯细根管的根尖部2—3mm死髓
也不去除)。而在扩大或不扩大根管方面，也并非绝对有差别。因此，两法在根管预备方面，在原则上、操作方法上并无实质性区别，即都需要根管预备。
二、根管消毒
根管消毒是有作用的，但不必过份强调，且不是所有患牙根管治疗术都需要封药消毒，例如根管治疗术一次法，就省略这一步骤，结果与二次曾封药消毒的治疗效无差别。
其次，根管液体充填的酚醛脂液就是牙骸塑化治疗所谓的塑化液，如果塑化液有抑菌力，酚醛树脂液充填根管后，当然也是如此。
第三，树脂液在凝聚后若干时间内仍有抑菌力，究竟是利还是弊，尚待研究。酚与醛聚合
后，已成为新的高分子化合物，即醛酚树脂，这种树脂应该无抑菌力。但离体实验表明仍有抑菌力。原因何在?从离体和活体实验观察到聚合后的树脂有吸水性、溶解性，表明这种树脂聚合不完全，或聚合后仍有剩余的醛、酚或其它副产品。聚合后仍有抑菌力，可能与此有关。此外，由于酚或醛对机体是半抗原物质，这种游离的酚、醛是否对机体有害，现在尚无定论。
总之，决不是根管液体充填时需要另外根管消毒，而牙髓塑化治疗就不需要。
三、根管充填
几乎所有牙髓病学家都认为根管治疗术的患牙都必须充填根管，《北医文》也不例外，认为这样方可消除死腔，防止再感染，而牙髓塑化治疗则因树脂聚合后自行充满于髓腔而不必再行根管充填。
首先，根管治疗术患牙是否都必须充填根管?我们提出的根管治疗术新理论已解答了这个
问题，例如空管药物疗法就不充填根管，也可治愈尖周病变。
其次，根管液体充填与牙髓塑化治疗一样，也是将树脂液注入根管而后液体聚合将根管堵
塞，不需另外再用其它材料充填根管，所以在这方面二者并无差别。
四、适应证和禁忌证
关于根管治疗术的适应证问题，牙髓病学家的意见不尽一致。Castagnola认为无禁忌证，各种死髓牙均可应用。Grossman在50年代曾提出许多禁忌证，但随着牙髓病学的发展，过去多数禁忌证，现在已都成为适应证了。
《北医文》和《教材》所提的适应证和禁忌证，有些不很恰当，例如说根管治疗术不用于后牙，这与临床实际完全不符合。
我们通过40余年的临床实践和实验研究结果，认为根管治疗术的适应证是很广泛的，它适
用于恒牙、乳牙的前牙、后牙牙髓坏死和急性、慢性根尖周炎，只有根管堵塞而根管器械无法通过、有完整的人造冠而又有冠桩不宜破坏去除、根尖周囊肿直径在3．5em以上或者已化脓、牙周病变严重或根周骨质已全部破坏而牙周治疗也无效等，方不适宜施行。但即使这些禁忌证，有的还可加用根管外科治疗而得以保存患牙。所以根管治疗术的适应证不是比牙髓塑化治疗狭窄，而是远较广泛。
《北医文》牙髓塑化治疗的各项适应证，根管液体充填也都可达到，而且还可用于急性根尖周炎(陈维宝等报道在酚醛树脂液中加碘仿可治疗急性根尖周炎，且可用一次法)，根尖周病变范围也不限于超过根长1/2的病例。
五、治疗的技术操作
任何医疗操作都应要求术者熟练、准确的技术，根管治疗术如此，牙髓塑化治疗也应如此，两者对此要求不应有所不同。说牙髓塑化治疗操作技术容易，便于掌握，其实根管治疗术操作技术也不难掌握，而且根管液体充填与牙髓塑化治疗的操作技术完全一样，更没有难易之分。
其次说根管治疗术操作过程中手续繁多，费时费力，也不确切。这种说法无非主要是指根管预备而言，这方面已在前面讨论过了，不再赘述。如果以根管液体充填与牙髓塑化治疗比较，操作繁简与否，就更是完全一样了。
第三、说根管治疗术复诊次数多，疗程长，牙髓塑化治疗疗程短，大多数一次就完成。这也不确切。我们在50年代根管治疗术就采用二次法，第一次预备、封药消毒，第二次充填根管；有些则采用一次法。现在国内外根管治疗术一次法也不乏报道。1988年我们对根管治疗术一次法和二次法进行详细的临床和实验病理学对照研究，结果两种方法效果无差别。所谓复诊次数多，疗程长，那已是几十年以前的事了。而且现在根管液体充填还可一次完成对急性根尖周炎的治疗，更无次数多、疗程长的问题。
六、疗效
国外报道根管治疗术的成功率大约在92％左右。我们在1985年报道前牙前磨牙根管治疗术233牙，观察3—4年，成功率为93％。1998年根管治疗术观察1年，一次法139牙，成功率为95％，二次法121牙，成功率为93％；与国外效果相似。
《北医文》报道牙髓塑化治疗126牙，观察3—4年，成功率为97．6％，其中死髓牙98牙。
成功率％．9％。
医疗在联合国维持和平行动和人道主义援助工作中起着极其重要的作用，牙科是不可缺少的一部分。2004年3月17日～12月28日我有幸参加了在利比利亚的维和行动，为了今后更好地在维和中开展牙科工作。现浅谈在国内集训及在维和工作中的一些体会。

1 对象与方法

1.1 对象 在2004年5月18日～11月28日之间，治疗的联合国维和人员及当地老百姓共421例，治疗中我国维和人员占12%，其它国家占88%。其中年龄最大53岁，最小7岁。

1.2 方法 把所诊治的牙科疾病列表进行分析讨论，并对口腔材料的准备工作和使用情况做个小结。

2 结果

见表1、表2。所示为牙科治疗的各种统计。 表1 所诊治的疾病及数量 （略）

表2 所做的治疗 （略）

3 讨论

从表1可知，我们治疗对象88%是外国人，在这些外国人中大多是第三世界国家的人员，他们医疗条件差，口腔卫生不重视，保护牙齿意识淡薄，我们在这里不仅给他们诊治各种各样口腔疾病，而且还需要讲解一些如何预防及进一步治疗的知识，他们收获匪浅。发达国家的人员不多，他们对口腔治疗要求高，自我保护意识强，即使有牙科疾病，在国内也做过治疗，他们大多是来检查和预防性要求洁牙等治疗，给他们补牙过程中做一些必要的解释工作，减少他们因为错误的理解而引起的紧张心理，收到效果会比较好。从表2可知，我们所治疗的病人大多是龋病，以及因龋坏引起的残根、残冠、牙髓炎、根周炎等。在半年多时间里，疾病种类不少，包含了口腔内科、颌面外科、牙周粘膜科、修复科等疾病。在补牙时，尽可能地按最高标准治疗，牙齿总是自己的好，活髓牙如无牙髓炎症状的，去除龋坏后直接补上就行，死髓牙基本采取根管治疗后补牙，补完牙后还要给他们交待一些注意事项，有的牙齿必须回国后立即用壳冠等保护起来。维和战士有不少工作需要去做，有的离我们医院很远，来一趟不容易，我们即要有高超的技术，又要尽力缩短治疗次数和时间，效果还要很好，我们便想尽办法对急性牙髓炎、有瘘管的根周炎、急性尖周炎都实行去牙髓后一次性根管充填治疗，半年内无一例因不适而返回复诊，效果不错。反复引起冠周炎的阻生牙、无法治疗的残根、残冠，我们给予拔除患牙，所拔除了的黑人的阻生牙都有二个以上的根，他们残根、残冠的牙根也比较长，这比中国人的难拔多了，当地人还经常不吃早餐，所以在拔牙前要引起足够的注意。维和是在战乱国家中进行，各种外伤都有可能发生，如一例颌骨骨折是一位下颌骨粉碎性骨折的病人，我们利用现有条件，就地取材，自行弯制牙弓夹板，用输液用的止血带剪成橡皮圈作牵引，通过给病人颌间结扎固定，不断调整牵引，一个半月后达到了解剖愈合，这在国内也许不是难 事，可在野战条件下也不太容易。

其它的一些如冠周炎、牙周炎、颞颌关节炎、间隙感染、口疮、粘液性囊肿等给予冲洗、洗牙、打封闭、药物治疗及小手术就可解决问题。按联合国的要求，我们二级医院的牙科只须开展补牙、拔牙、消炎止痛、控制感染等工作，肿瘤及牙齿排列不齐等不是我们的治疗范围，所以未做治疗。二级医院的牙医必须是个有丰富经验的医生，能够补牙、拔牙、镶牙等，也能够在野战条件下开展一些颌面外科的工作，还要有良好的身体素质，需要有正常的心态，善解人意，能与人沟通，还需要一定的英语基础。我们的英语水平在利比里亚维和的国家中，除英语是母语的国家外，算是水平最高的。很多维和战士英语讲不清，但凭经验，我们通过口腔检查就能做出诊断和处理，有时也要通过他们的医务人员做翻译，把双方的意思沟通清楚。在国内集训时，针对性地进行英语、体能训练、驾驶技术、国际性礼节、礼貌等训练也是很有帮助的。此外，我们身边有很多“HIV”携带的病人，接待每一位病人必须戴口罩、手套等，要能很好地保护自己。我们的牙科设备和牙科材料在国际上是一流的，材料准备也是十分充分。牙科综合治疗机上还配备有光固化机、洁牙机、高速气涡轮手机，在水质很差的情况下，我们的设备运转半年多没出过一点问题。我们也从来没有因缺少材料而不给病人治疗。

在国内集训期间，我们对牙科综合治疗机、高压消毒灭菌器、牙科用X射线拍片机等设备在厂家的帮助下进行调试、组装，在材料准备上也是考虑很周到，我们准备了各种补牙、拔牙用的材料和器械，还准备了部分镶牙器材，也准备了在战时下发生各种外伤时应急用的器材，一句话，准备十分充分。把它们运到利比里亚后，全队人员同心协力，自行在短时期内把机器安装完毕，并调试好机器和整理好材料后，在野战条件下开展了牙科工作，出色地完成了维和任务。

拔牙后注意事项

1、拔牙后口内咬住的棉球，30－60分钟后方可轻轻吐出。

2、拔牙两小时后可进食，饮食宜软、稀、温凉，避免用患侧咀嚼。

3、拔牙后24小时内请不要漱口、刷牙，以免破坏伤口凝血块，引起出血。

4、拔牙处伤口，不要用指头、牙签等挑剔，以免导致出血及感染。

5、拔牙后请少吐口水。

6、拔牙24小时后，口水内含少量血丝是正常现象，请不要惊慌，如血液、血块过多，可随时来院进行治疗。

7、拔牙创口缝合者5－7天后来院拆除缝线。

8、拔牙（尤其是拔除阻生牙）后第二天，有不适感觉，如明显出血，伤口疼痛加剧，请复诊。

戴牙须知

1、初戴活动假牙，有时会出现恶心，语言不清等现象，耐心戴用一段时间后会逐渐消失，戴全口假牙患者，因口腔条件不同，戴用效果也有差异。一般需1－3个月后才能逐渐适应。

2、假牙经戴用后，如有疼痛现象，应立即来院复诊，此前应戴1小时，以利修改时发现问题，一般假牙需调改1－3次方能比较合适。

3、戴取活动假牙时，禁用暴力或用牙咬戴，以免假牙发生折裂或损坏。

4、假牙应保持清洁，活动假牙饭后应取下清洗。睡前应将假牙取下，浸泡在冷水中，以利口腔组织恢复健康，禁用热水或药液浸泡。

5、假牙长期不戴用，口腔内环境会发生变化，经调整后仍不能戴用者，需重新制作。

6、戴用固定假牙者，因修复类型及新用材料不同而效果各异，若短时间内或使用一段时间后出现过敏、疼痛、破损、松动、脱落等情况，应立即就诊，以便及时找出原因，进行处理。

7、戴用种植义齿的患者，假牙承受的力量由种植体承担，故种植体的保护极其重要，要求每天清洗种植体周围，防止食物残渣及细菌集聚，并定期到医院复查，如出现疼痛，种植体松动等情况，及时就诊。

8、固定假牙的使用寿命与假牙使用方法密切相关。固定假牙修复后，应尽量避免啃、撕、拉过硬或粘性食物，如西瓜子、甘蔗、蚕豆和麦芽糖等，以免咬合力量过分集中，导致固定假牙崩瓷、松动或折断。

洁牙须知

1、洁牙应到正规专业的医院或诊所，已有研究表明，很多传染性疾病如乙肝、艾滋病等均可通过洁牙而传染，一般正规医院会对洁牙机头进行严格消毒。

2、因为牙龈炎等患者自身体质原因，在洁治过程中，出现酸痛、出血症状均有可能。

3、洁牙前请清洁您的口腔，以便医师操作。

4、洁牙后如不注意刷牙，牙菌斑与牙结石又会很快形成，所以洁牙后要继续防治，注意使用正确的刷牙方法，并坚持每天睡前刷牙，可以有效保持洁牙效果。

5、根据临床经验总结，一般医师们多建议健康人每半年到一年作一次洁治，牙周疾病患者根据病情三个月到半年作一次洁治。

6、有一些牙龈出血，牙齿松动可能是由某些系统性疾病如血液疾病、糖尿病等引起，在洁牙前必须分辨清楚。

根管治疗须知

1、一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。

2、若患牙病损严重，如出现根尖周暗影，病症疑难，则治疗次数，诊治时间可能增加。

3、为了治疗顺利进行，需在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张，以确保根管通畅和充填到位。

4、治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折裂。

5、治疗期间，可能出现患牙疼痛甚至面部肿胀或其它并发症，应配合药物消炎，重者应立即复诊。

6、治疗完成后患牙为死髓牙，无活力，建议对患牙做全冠修复，防止折裂。