奶骑不换目标审判宏:抑郁症有行之有效的治疗途径吗?

抗抑郁药是众多精神药物的一个大类，主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态。这里仅介绍疗效确切，普遍公认的两类药物：
1，第一代经典抗抑郁药：包括单胺氧化酶抑制剂（maoi）和三环类抗抑郁药（tca）。
2，第二代新型抗抑郁药：由于新药发展很快，新药层出不穷，如万拉法星、萘法唑酮等，但目前仍以选择性五羟色胺（5-ht）再摄取抑剂为主，临床应用这类药物也最多最广。而某些抗精神病药如舒必利、抗焦虑药阿普唑仑、罗拉、丁螺环酮和中枢兴奋药哌甲酯的抗抑郁作用尚存在争议，故从略。

第一代经典抗抑郁药，主要有两种，即单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药。

1，单受氧化酶抑制剂
异丙肼是本世纪50年代问世的第一个抗抑郁药物。异丙肼原是一种抗结核药，因有多说、多动、失眠和欣快感等中枢兴奋作用，1957年试用于抑郁病人并获得成功。动物实验证实其可逆转利血平引起的淡漠、少动，同时，脑单胺含量升高。推测其中枢兴奋和抗抑郁作用是因为大脑单受氧化酶受抑制单胺降解减少，使突解间隙单受含量升高的缘故。从而提示了动物行为和大脑单受类递质之间的相互关系，有着重要理论和实践意义，为精神药理和精神疾病病因学研究奠定的基础。

属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严惩不良反应而被淘汰。

80年代后期出现了新一代半日受氧化酶抑制剂，即可逆性单胺氧化酶一个亚型（mao-a）抑郁剂，它的特点是：1对mao-a选择性高，对另一种同功酶mao-b选择性小，故仍可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。2对mao-a抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，而老的半日胺氧化酶抑制剂抑制时间长达2周之久，因而也降低了与食物相互作用的危险。主要产品有吗氯贝胺，剂量150-450mg/d，分次服。据称疗效与三环类抗抑郁药相当。
虽比老的半日胺氧化酶抑制剂安全，但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。

2，三环类抗抑郁药
是紧接单胺氧化酶抑制剂之后的另一类抗抑郁药，以丙咪嗪为代表。
它的化学结构与氯丙嗪相似，原以为可能是一种新的抗精神病药，但临床试验结果大出所料，该药对精神分裂症无效，却能改善抑郁心境。以后又经大量，双盲安慰剂对照研究证实，从而取代单胺氧化酶抑制剂，一跃成为抑郁症治疗的首选药，垄断抗抑郁药市场长达30年之久。
三环类抗抑郁药共有产品10余种，我国除丙咪嗪外还有阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪。马普替林虽为四环结构，但药理作用与三环类抗抑郁药一致。三环类抗抑郁药的适应证为各种类型抑郁症，有效率约70%-80%，起效时间1-2周，剂量范围50-250mg/d，缓慢加量，分次服。因镇静作用较强，晚间剂量宜大些。治疗范围血药浓度丙咪嗪和阿米替林为50-250ng/ml。

三环类抗抑郁药临床应用时间最长，药理作用研究得也最多最充分，简言之，其主要药理作用为：1阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和5-ht）再摄取，使突触间隙单受含量升高而产生抗抑郁作用。2阻断多种递质受体，它与治疗作用无关，却是诸多不良反应的主要原因，如阴滞乙酰胆大碱m受体，可能出现口干、视力模糊、窦性心动过速、便秘、尿潴留、青光眼加剧、记忆功能障碍；阻滞肾上腺素a1受体，可能出现加强哌唑嗪的降压作用、体位性低血压、头昏、反射性心动过速；阴滞组胺h1受体，可出现加强中枢抑制剂作用、镇静、嗜睡、增加体重、降低血压；阴滞多巴胺d2受体，可出现锥体外系症状、内分泌改变。

抗抑郁药物副作用较重者，宜减量、停药或换用其他药。一般不主张两种以上抗抑郁药联用，由于本病有较高复发率，症状缓解后尚应维持治疗4-6个月，以利巩固疗效，防止复发。

1、制定一个切实可行的目标。

这个目标要可行，也就是说，外在条件和自身条件都要具备。最初的计划要比较易于实现，需要的时间、精力比较少。如果这个过程所需要的时间和精力太多，在你对什么都不感兴趣的情况下，你半途而废的可能性比较大。（如果你一想到某个目标就兴致勃勃地准备采取行动的话，你就不必往下看了，你不是这篇文章希望帮助的对象。）如果你住在内陆省份，就先别计划进游大海：如果你只在游泳池里游过泳，就不要计划横渡琼州海峡。这些目标对目前的你而言太远大了些。

现在，我们假定你的目标是"今年夏天学会游泳"。这个目标可行吗？可行的，因为我有好几个朋友都是一个夏天就学会了游泳，他们并不是运动天才；我知道离家不远有个游泳场，开设有游泳课程；我有参加游泳课程所需的这笔钱；这个夏天我有时间。

2、对你的目标精确定义。

只有目标明确，你才能判断是否达到了目标。否则，你总有办法对自己说："我失败了。"为了重新对生活充满信心，你需要成功的体验。因此，在实施这项行为治疗的过程中，你要确保你会有一次又一次的成功，使你相信你才能力做到你想做到的事情。所以，请你精确定义你成功的标准。

"今年夏天学会游泳"，"今年夏天"是指什么时候？2004年6月一9月。哪种游泳方式？蛙泳。怎样才算是学会？能不借助于任何辅助工具游100米。好了，9月30日，你可以依据这些标准检验你的目标是否达到了。

3、将你的行动计划划分成足够小的步骤，确保你的计划一定可以完成。

为你的目标制定一个详细计划，计划的每一步要达到的目标都足够小，以确定你一定可以做到。比如，你第一步的目标可能是：确定游泳课的上课时间。你可能对这个目标嗤之以鼻，觉得太轻而易举了。但对于某些抑郁很重的人而言，能打起精神做这件事也很不容易了。记住，在确定每一个分目标时，要确保你一定可以完成。每完成一个目标，你就胜利了一次，每一次成功会令你的自信逐渐增长。如果你定的分目标太大，就难免失败，一次又一次的失败会打击你的信心，也许，几次失败之后，你就会对这个计划完全丧失兴趣和信心，半途而废，重又返回到以前什么事也不要做的状态之中去了。

4、用自己的行为定义是否成功。

换言之，目标中不要牵涉到他人的行为。如果你的目标是与人交往，注意不要制定这样的目标：下班后和小李一起喝咖啡。这个目标的不当之处在于：这个目标能否实现取决于小李是否接受你的邀请。你可以控制自己的行为，但不能控制别人的行为。因此，你的这个目标违背了上一条原则，你并不能确定这个目标一定可以实现。依据确保成功的原则，你可以这样修改目标：下班后，邀请小李一起喝咖啡。只要你开口邀请过，那你就成功了。至于小李的反应，并不重要。邀请技巧是另外一个问题了。

5、目标中不要有情感成分。

在这个计划中，重要的是做，而不是你在做的过程中的感受。你可以控制自己的行为，但不能直接控制情绪。而在抑郁状态下，你很难从任何活动中得到愉快的感觉。情绪会受到行为的影响，但这种影响并不是即刻起作用的，需要一定的时日。因此，如果你一定要感到愉快才算是成功，那么，你很可能会失败。不要制定这样的目标："我要愉快地游两圈"，只要"我要游两圈"就足够了。

好了，主要的原则讲完了，你可以开始制定和实施你的计划了。如果你在某一时刻失败了也不必焦急，头一次尝试时，失败是在所难免的。再回头看一看这五条原则，找出你的错误所在，加以改正。相信你一定会战胜抑郁，生活得多姿多彩。

中医治疗抑郁症的现状

韩毳 北京中医药大学针推系 100029

刘震 北京医院中医科 100730

抑郁症是常见的情感性障碍，以持续的心境低落，快感缺乏为特征，常伴有睡眠异常、食欲减退、性欲减退等躯体症状。目前西医抗抑郁药明显存在副作用严重，起效慢，价格昂贵等问题。随着社会竞争日益激烈，生活和工作压力不断增加，本病的发病率也呈逐年上升的趋势。利用中医药治疗抑郁症有疗效好，副作用少，易于被患者接受等优点，因此普遍受到关注。现将近年来的临床报道综述如下。

一、中药治疗

丁氏〔1〕以补益心脾，疏肝理气为大法。采用甘麦大枣汤加香附、柴胡、郁金等治疗抑郁症40例，其中痊愈（抑郁症状消失，完全恢复正常生活，随访2年未复发）27例；好转（抑郁症状消失，但有小反复，或加服小剂量多虑平）10例；总有效率89．5％。全氏〔2〕认为抑郁症与祖国医学中的百合病类似，证属心肺阴虚，故采用百合地黄汤治疗30例，其中显效18例，有效8例，无效4例，总有效率86．7％。李氏〔3〕做了中药补肾益神方（熟地、枸杞子、山萸、楮实、巴戟天、杜仲、肉苁蓉、远志、菖蒲等）与西药阿米替林治疗老年抑郁症的对比研究。发现两组均能明显降低抑郁量表积分值，但西药组出现明显副作用，而补肾益神方组无此类反应，且临床疗效明显优于对照组（P＜0．01。张氏〔4〕将老年抑郁症的治疗归纳为疏肝解郁法（药用柴胡、白芍、香附、陈皮、百合、苏梗等），养心安神法（药用当归、白术、龙眼肉、枣仁、黄芪、茯苓等），滋水养肝法（药用沙参、枸杞、生熟地、麦冬、枣仁、郁金、夜交藤等）取得了较好效果。另外，有医生〔5〕认为小建中汤对抑郁情绪，妄想倾向效好，而对意志减退基本无效；伴意志减退的抑郁状态，应用含补肾药的人参养荣汤等有效。亓氏〔6〕中西药联用治疗抑郁性神经症52例。中药汤剂以柴胡、炒枣仁、合欢、夜交藤、当归、丹参、龙胆草、炙甘草等为主，西药用氯氮平，奋乃静。结果痊愈32例，显效14例，好转4例，总有效率96％。

二、针灸治法

王氏〔7〕以印堂、内关、关元、足三里、三阴交为主穴，配合心理疗法治疗抑抑郁症12例，总有效率为91％。杨氏〔8〕电针百会、印堂穴治疗18例，痊愈10例，进步6例；疗效与阿米替林相似而副作用明显减少。吴氏〔9〕认为本病属心肝脾三脏气血失调，故辨证选心脾肝三经及任督俞穴行平补平泻手法，针灸并用，取得了较好效果。杨氏〔10〕针刺激奇经穴如神庭、百会、大椎、身柱，膻中、巨阙等为主治疗抑郁症20例，总有效率90％，与西药阿米替林疗效无统计学差异；并观察到针刺可使病人脑电活动趋于正常。刘氏〔11〕电针百会、印堂两穴，治疗早老期、老年期抑郁症30例，总有效率83％。对抑郁心情、轻生念头，焦虑症状，及睡眠障碍等症状有显著作用，疗程以30－60天为佳。姜氏〔12〕认为老年期抑郁症属肝肾阴虚或情志郁结，故以肝俞、肾俞、心俞、神门、内关、风池为主穴，手法以补法为主或平补平泻治疗20例，痊愈好转18例。侯氏〔13〕用G6805电针仪，电量6V，疏密波型，频率2HZ刺激百会、印堂二穴，与传统针法取百会、印堂、内关、神门捻转补法进行对比研究，发现电针组疗效明显优于后者，有非常显著性差异（P〈0．005〉。刘氏〔14〕等系统观察针刺风府、百会、风池、大椎、上印堂穴治疗中风后抑郁症30例，治愈5例，显效9例，有效10例，与多虑平组无显著差异。宋氏〔15〕用头皮针取顶中线、额中线、额旁1线、额旁3线治疗脑卒中后抑郁症29例，总有效率89％，平均治疗26天，明显优于西药百忧解对照组（P〈0．05〉。林氏〔16〕电针神门、本神、心俞、神道、后溪穴治疗产后抑郁症53例，有效率88％，而取同样穴位的毫针组33例，有效率65％，两组间差异有显著性。陈氏〔17〕等报道，电针有使抑郁症患者尿中3－甲氧基4－羟基苯乙二醇（MHPG）排出量升高的倾向，提示电针可增强中枢NE的代谢。电针治疗后大鼠脑内5－HT和五羟吲哚酸（5－HIAA）含量显著增加，NE更新率加快。金氏〔18〕利用抑郁模型来研究电针抗抑郁机理的结果显示，电针可升高抑郁模型大鼠脑皮层5－HT／5－HIAA比值，降低NE／5－HT的比值，提示电针可能是通过降低5－HT的代谢来相对增加5－HT的含量、提高5－HT能神经活性、协调NE与5－HT之间的关系，来达到抗抑郁的作用。

由以上资料看，中药治疗抑郁症多以疏肝、健脾、益肾、养心、安神为大法；而针灸以取头部及奇经穴位为多，电针疗效较好。但都存在辨证分型不系统的问题，临床医家根据自已的经验治疗，没有统一的规范。另外，有关中医抗抑郁机理的动物实验研究急待加强。抑郁症是一种由生物、心理、社会等多种因素作用而致的疾病，引起人体多系统、多层次的病理反应，多靶点作用的中医疗法对此类疾病有一定的优势。因此，开展中医药、针灸、针药电针与麦普替林治疗抑郁症患者的对照研究

韩毳1 李学武1 罗和春2 赵学英2 李晓泓1

内容提要 目的：观察电针与麦普替林治疗抑郁症的对照研究。方法：接受电针治疗的患者30例，服用麦普替林患者31例。于治疗前、治疗过程中第14、28、42天分别采用Hamilton抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、Asberg抗抑郁副作用量表以及临床总体印象量表（CGI）进行疗效与副作用评分。结果：电针与麦普替林治疗后SDS、HAMD量表分数均明显低于治疗前(P<0.01)，两组间无明显差别(P>0.05)。麦普替林对伴躯体性综合征的患者HAMD抑郁量表减分率显著高于电针(P<0.01)。治疗后电针组焦虑/躯体化症状群、SAS量表、Asberg抗抑郁药副作用量表的分数明显低于药物组(P<0.05)。电针组疗效指数显著高于药物组(P<0.01)。结论：电针和麦普替林两种治疗方法都有明显的抗抑郁作用。麦普替林对伴躯体性综合征的抑郁症患者疗效优于电针；而对于躯体主诉多、焦虑症状明显、年老体弱或体质敏感不耐药物副作用的患者，可首选电针治疗。

关键词 电针 麦普替林 抑郁症

抑郁症是一种患病率高、严重危害人类心身健康、具有高自杀风险的精神疾病（1）。1999年世界卫生组织统计其全球患病率约为5.6%（2）。电针头部“百会”、“印堂”穴治疗抑郁症可以提高情绪（3）。本工作在以往研究的基础上，保留“百会”、“印堂”两个头部主穴，同时辨证论治，配伍四肢部的腧穴，以期取得更好的疗效；并开展电针与四环类抗抑郁药麦普替林治疗抑郁症的对照研究，进一步探讨两种治疗方法各自的优势和适应症。

临床资料

1病例选择 全部病例选自北京大学精神卫生研究所的专家门诊病人，符合ICD-10及CCMD-2R抑郁发作诊断标准，汉密尔顿抑郁量表（24项版本，Hamilton Depression Scale，HAMD）评分≥20分，抑郁自评量表（Self-Rating Scale for Depression，SDS）标准分≥53分，没有严重躯体疾病者纳入研究。

2一般资料 共纳入66例患者，能够每日来医院接受电针治疗的为电针组，共31例。脱落1例，患者有自杀行为，改为住院治疗。完成的30例患者中，男13例，女17例；年龄18-55岁，平均（37.48±13.09）岁；本次病程3个月至3年，平均（10.35±10.45）个月；其中伴躯体综合征的为14例，不伴躯体综合征的16例。中医辨证分型肝郁脾虚型9例，心脾两虚型13例，肝肾阴虚型8例。其余的纳入药物组，共35例。脱落4例，全部为副作用大，患者不能耐受而要求换药。完成的31例中，男12例，女19例；年龄19-56岁，平均（34.51±10.27）岁；本次病程2个月至3年，平均（9.12±9.70）个月；其中伴躯体综合征的15例，不伴躯体综合征的16例。中医辨证分型肝郁脾虚型10例，心脾两虚型14例，肝肾阴虚型7例。两组比较性别、年龄、病程、病情等经统计学处理均无显著差异，具有可比性。

方 法

1治疗方法 服药患者入组前停药清洗一周后，开始治疗。两组患者在研究过程中均不做任何形式的心理治疗。除小量的苯二氮 类药物，不配合其它药物治疗。

电针组：取百会穴，用直径为0.30毫米、长度为33mm的毫针向前平刺15-25mm；印堂穴，用同样毫针向上斜刺15-22mm。捻转得气后接智能电针仪（北京中科健安医用技术公司生产），采用抗抑郁波型，强度以病人能够耐受为度。肝郁脾虚型配阳陵泉、三阴交，心脾两虚型配内关、三阴交，肝肾阴虚型配太溪、三阴交；以上穴位用直径为0.30mm、长度为50mm的毫针直刺25-45mm，得气后单侧接WQ-6F型电针仪，等幅，固定频率F1=80次/秒、变动频率F2=120次/秒，强度以病人耐受为度。每日1次，每次45min，每周6次，周日休息，疗程为6周。

药物组，第一周将麦普替林剂量递增到每日100mg，以后根据病情及副作用大小增减剂量，用药量在75-250mg/日之间，平均用药量为（174.22±46.44）mg。共服6周。

2观察指标

于治疗前、治疗过程中第14、28、42天分别采用HAMD、SDS、SAS、Asberg

1北京中医药大学针推系(北京 100029)

2北京大学精神卫生研究所

副作用量表以及CGI量表进行疗效与副作用评分。量表评定由专人负责。HAMD量表减分率=（治疗前总分—治疗后总分）/治疗前总分×100%。临床疗效总评量表(CGI)比较治疗前两组患者的病情严重程度(SI)，治疗第6周结束时疗效总评(GI)及疗效指数(EI)，疗效指数=疗效分/副反应分。

下列症状中具备四项则符合躯体性综合征的诊断：（1）对平日感兴趣的活动丧失兴趣；（2）对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应；（3）比通常早醒2小时以上；（4）早晨抑郁加重；（5）具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据；（6）食欲明显丧失；（7）体重减轻；（8）性欲明显丧失。

3统计学方法

全部资料用SPSS8.0软件进行分析。组间差异采用独立样本t检验，组内差异采用配对样本t检验，临床总体疗效评价采用两独立样本的非参数检验。

结 果

1对抑郁症状的改善

两组患者均在治疗第2周起，情绪好转，兴趣增加，活动增多。治疗前后SDS自评量表分数无明显差别(P>0.05)（数据略）。HAMD量表分数及减分率均无明显差别（如表1），说明两种治疗方法的起效时间与整体疗效相似。

2对焦虑症状的改善

在HAMD抑郁量表的7个因子中，除焦虑/躯体化外，其余6个因子治疗前后的评分无明显差别(P>0.05)。而焦虑/躯体化这组症状在治疗前电针组平均分为7.43±3.33，麦普替林组为7.29±2.74，二者无显著差别(P>0.05)。治疗第6周末，电针组的评分为1.89±0.87，麦普替林组为3.01±2.69，二者之间有显著差别,P=0.027。

焦虑自评量表评分结果为从治疗第2周起，电针组的分数就明显低于麦普替林组，且一直持续至第6周（见表2）。说明电针对抑郁症患者焦虑症状的治疗作用优于麦普替林组。

3对伴躯体性综合征的抑郁症患者的治疗作用

从治疗第2周起，药物组中伴躯体性综合征的患者减分率就显著高于电针组，随着时间的推移，这种差别更加明显，至第6周末，两组患者的HAMD量表总分和减分率都有非常显著的差别（见表3）。说明对于存在躯体性综合征的抑郁症患者，麦普替林的疗效优于电针。

4治疗过程中两组病人副反应的比较

治疗过程中电针组Asberg量表分数逐渐下降，且显著低于西药（见表2）。根据药物组患者第2周末各症状得分与治疗前得分的差值排序，麦普替林最严重的副作用依次是口干、便秘、心悸、嗜睡、头晕、头痛等。电针组患者中有3例曾出现睡眠障碍，占10%；2例出现轻微头痛，占6.7%；2例出现躯体疲劳，占6.7%；无明显其它副作用。

5临床总体疗效评价比较

治疗前两组患者病情严重程度（SI）及治疗后疗效总评（GI）无显著差异，但由于麦普替林的副作用明显大于电针，因此电针组疗效指数非常显著地高于药物组（见表4）。

讨 论

20世纪80年代，罗和春就致力于电针治疗抑郁症的研究，发现电针头部“百会”、“印堂”二穴治疗抑郁症可以取得与阿米替林相同的疗效,对于HAMD抑郁量表中的焦虑/躯体化与认知障碍症候群的疗效比阿米替林更好,且副作用小于阿米替林[3]。本研究中为了更好地发挥电针个体化整体调节的特点，我们在取头部穴的基础上，根据患者的精神症状和躯体症状辨证施治，配合针刺四肢部的穴位，取得了与麦普替林相同的治疗效果，且电针组疗效指数显著地高于麦普替林组。进一步证实了电针对情感性精神障碍的治疗作用。同时也发现电针对焦虑/躯体化这一症候群和焦虑症状的作用优于麦普替林，与以往的研究基本一致。

抑郁症多伴有一些躯体症状，本研究中也发现除食欲下降、睡眠障碍、性欲减退外，患者还经常出现胸闷、心慌、乏力、口干、头晕、疼痛等不适，与文献报道相似（4）。从治疗过程中电针组焦虑/躯体化症侯群的改善和Asberg量表评分情况可以看出，配合四肢部的穴位辨证论治，在提高情绪的同时，对复杂的躯体症状亦有明显的缓解作用，且电针的副反应小，患者乐于接受，脱落病例少。药物组患者治疗第二周末时Asberg量表分数明显高于治疗前，说明刚开始服药时不良反应最大，以后可逐渐适应。治疗结束时仍有一些自觉躯体症状存在，包括抑郁症本身的症状和药物引起的副反应。口干和便秘是麦普替林最常见的副作用，与文献报道一致（5），另外，个别患者会出现较严重的心慌、头晕、皮疹等症状，造成病例脱落。

抑郁症的发病机制至今尚不明了，除5羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）功能不足外，神经内分泌免疫功能紊乱也参与疾病过程（1），且不同类型的抑郁症可能有不同的病理基础（6）。“躯体性症状”又称为生物学或内源性的症状，被广泛认为具有特殊的临床意义。虽然电针与麦普替林治疗抑郁症的总体疗效相同，但麦普替林对伴有躯体性综合征的患者疗效明显疗效优于电针；而电针对抑郁症伴发的焦虑症状、躯体症状的改善作用明显优于麦普替林。说明二者的作用机理不尽相同。麦普替林是四环类抗抑郁药物，能选择性阻断中枢神经突触前膜对NE的再摄取（7）。有研究表明内源性抑郁大鼠前额皮层、海马、脑干等多个部位的NE水平明显低于正常对照组[8]。而针灸疗法对抑郁症的治疗是多层次、多靶点的整体调节作用。电针不但可以增强中枢NE、5-HT的代谢，协调NE与5-HT之间的关系（9,10），还可以调整抑郁症紊乱的下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴功能（11），增加海马脑源性神经营养因子的表达，保护海马神经元（12）。

综上所述，电针和麦普替林两种治疗方法的适应症略有不，对于躯体主诉多、焦虑症状明显、年老体弱或体质敏感不耐药物副作用的患者，临床上可首选电针治疗。另外，深入研究电针的作用机制有可能为揭示抑郁症的病因病理、开发新的抗抑郁药提供新的思路。

结合、中西医结合治疗本病必然有广阔的前景。